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Re: [問題] 如何讓護理師照著自己開的order做?
作者 deltaz
時間 2020/06/24 19:41:22
人氣 推:18 噓:2 留言:59
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※ 引述 《Megacolon (甲甲大腸mega進化)》 之銘言: :   : 上面有打很長 : 簡單說就是一台BiPAP : 要不要給一個 : AKI+代酸呼鹼,很喘 : 沒COPD AE,沒CO2retention,沒肺積水,也沒desaturation的病人戴 : 我是不想給,本team VS正在忙 : 但最後有洗腎室的學長姊願意給 雖然可能跟預後無關,但是看完你寫這些內容,被護士質疑剛好啊 你覺得病人不管怎麼治療,有可能會出事嗎? 病人很喘,你覺得下了一個相當於再觀察看 看的order,你覺得家屬怎麼看??? 有時候臨床不是只有討論學理啊,怎麼演個大戲保護自 己人也很重要 另外如果診斷是急性右心衰,講有沒有pulmonary edema是有事嗎?如果因為Ventricular i nterdependence到有左心衰,再討論有沒有pulmonary edem,不過這種時候病人幾乎都差不 多插管上mechanical circulatory support了 -- Sent from my 小小研究員 PiTT // PHJCI -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 61.227.36.141 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1592998884.A.C48.html ※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 19:45:58
Megacolon: 好,我會注意這個,已經有跟家屬解釋過狀況也有去病床06/24 19:46
ThorPUSSY: 同感 學弟的判斷完全沒有問題 但是臨床有時候就是要演06/24 19:46
ThorPUSSY: 給病人家屬看一齣我們有盡力做事的戲 沒做事家屬往往事06/24 19:46
ThorPUSSY: 後反咬 說都跟醫生說了都沒處理...06/24 19:46
asdfg012345: 喘代表work of breathing增加06/24 20:01
asdfg012345: 這狀態沒人想要持續拖著06/24 20:01
asdfg012345: 否則進展到respiratory muscle fatigue....06/24 20:02
出事就會變標準的醫糾案,我個人覺得進法院的機率應該有超過50% 是說懷疑右心衰治療方案是狂脫水這我也不太能理解,這兩件事兜不起來啊 ※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 20:06:58
FullAttack: 看到以代謝酸解釋心衰竭的喘 代表其實只知其一而已06/24 20:12
terminator3: 推06/24 20:48
Best5566: 坦白說我看不出來DNR除藥會有什麼醫糾耶 你應該討論要06/24 20:50
Best5566: 不要安寧吧 標準的台上隨便講台下隨便學06/24 20:50
沒看到DNR除藥,我的錯
Best5566: 喘的要命你不插管 就是安寧 討論什麼bipap還有要不要演06/24 20:53
Best5566: 戲根本多餘的啊06/24 20:53
※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 20:53:51
nher: 右心衰竭能不能脫水要看TTE或是swan去評估,病房都沒有,很06/24 20:54
nher: 難care,這種還是摳二線轉走,看是轉去ICU還是留口氣轉回家06/24 20:54
nher: 都可以,反正保護自己實在06/24 20:54
※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 20:54:52
Best5566: 推回來 06/24 20:56
nher: DNR這個東西要雙專科認定末期沒救才算,可是很多醫院都是看06/24 21:02
nher: 病人太老就問家屬還要不要救,然後就生出了DNR除藥這個東東06/24 21:02
nher: ??這也是個很弔詭的問題06/24 21:02
制度面的問題我們無能為力,不要被告就好 ※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 21:11:07
Risian: 右心衰竭狂脫水怎麼會兜不起來?除了少數acute PE或RV inf06/24 21:54
Risian: arct造成的right heart failure可以小給點水,不超過500ml06/24 21:54
Risian: 看看,大多數早不遵守starling law多半PH病人會AE都是volu06/24 21:54
Risian: me overload會壓到LV,都是要脫水啊...當然學弟的case應 06/24 21:54
Risian: 該也不會是單純右心衰竭,但臨床資訊太少,他MR/TR的程度 06/24 21:54
Risian: ,右心衰竭的診斷從哪來等等...只是對前面的部分澄清一下06/24 21:54
要volume overload導致急性右心衰的機會太低了,右心功能最差的極致就Fontan physiolo gy,對hypervolemia都沒很敏感了,更何況右心還有功能的病患。大多都是PVR上升或是其 他急性問題,導致右心漲大,更嚴重點的,壓迫到左心,但根本原因是阻力與壓力,不是vo lume,這時脫點水也許有些許幫助,但根本問題沒解決只是防止病患進一步變得更差,而不 會更好
paul76318: 以後要推老衰也可判末 屆時應該心理壓力會更低06/24 22:01
※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 22:33:58 ※ 編輯: deltaz (61.227.36.141 臺灣), 06/24/2020 22:34:59
pandahsien: 推推 06/24 22:47
jai166: 同意 06/25 00:12
Risian: 其實我覺得我跟D大討論的是不同的兩件事,一個沒有PH的病 06/25 02:13
Risian: 人PVR不高的當然不會單純因為volume增高而acute RV failur 06/25 02:13
Risian: e,但chronic PH acute decompemsation的原因很多時候跟vo06/25 02:13
Risian: lume有關,敝院PH的病人算不少,經驗上diuresis+dobutamin06/25 02:13
Risian: e就可以造成比較輕度病人的症狀改善,當然PH specific dru06/25 02:13
Risian: g的titrate也是必要的。因為我不是小兒科的,所以對於font 06/25 02:13
Risian: an的病人實在沒什麼經驗....06/25 02:13
PH drug+inodilator是主力,diuretic也有降PVR的效果,但是僅脫脫水不可能像原原po所 述就改善了
Risian: 不過我猜fontan病人對volume不敏感是否是因為single chamb 06/25 02:25
Risian: er沒有RV volume overload會導致06/25 02:25
Risian: D shape LV的問題?06/25 02:25
好像也是?? 老實說我經驗也沒很多,台灣大多數都早期墮胎,很少孩子有生下來的機會了 RV global hyhokinesia (+- PH)我處理過很多很多,灌水volume要多到D shape RV很困難 ,因為有後端靜脈系統當緩衝, ,但是壓力變化很容易就直接變D shape。 有 sign for hypervolemia不見得 等於volume 多,急性事件當下total body volume甚至是減少的,是venous return 與cardiac functio n不匹配導致volume多的假象。類似的例子像severe LV failure急性SVR上升,一樣會pulmo nary edema,治療方案裡雖然也會有diuresis移除volume,但主力還是在處理SVR為何上升 ,加點inodilator才會對味 ※ 編輯: deltaz (42.75.159.47 臺灣), 06/25/2020 07:19:49 ※ 編輯: deltaz (42.75.159.47 臺灣), 06/25/2020 07:20:13 ※ 編輯: deltaz (42.75.159.47 臺灣), 06/25/2020 07:23:48 ※ 編輯: deltaz (42.75.159.47 臺灣), 06/25/2020 07:24:23
Megacolon: 感謝解釋,有些面相跟名詞比較沒概念,剛好順便搞懂 06/25 12:37
lustdaemon: 其實就是dnr要不要上bipap06/26 07:58
lustdaemon: 可是學長你拿一個cv man的實力在質疑yy這樣好嗎 06/26 07:58
dashon: 討論而已 有時候你認爲是對的 但其實不是啊06/26 17:03
aneshsiao: cv man 的質疑pgy表示pgy的經驗和判定有盲點啊 06/28 03:30
aneshsiao: 簽DNR以前處理有問題都可能引起家屬不滿一樣告你 06/28 03:32
aneshsiao: PGY拿著病人照書治療我也是笑了,能夠確定這個病人能套 06/28 03:34
aneshsiao: 入你那個章節的病情公式? 06/28 03:34
aneshsiao: PGY拿病人練兵是你家人你要嗎?06/28 03:35
aneshsiao: PGY能獨當一面?我常看到央V向老V請教尤其是內外科06/28 03:36
aneshsiao: 問一下主治會讓顏面掛不住嗎?死要面子 06/28 03:37
aneshsiao: 本來這個主題完全不想點進來看,奇怪討論這麼熱烈06/28 03:38
aneshsiao: 當初要PGY走各科就是去各科看主治如何處理病人來學習 06/28 03:39
aneshsiao: 結果自以爲有讀書去各科拿病人練兵,真的笑了 06/28 03:40
aneshsiao: 連R4我都千萬交代有疑慮隨時找我,我一定到 06/28 03:42
aneshsiao: 我不知道PGY是因爲教學評鑑被尊重到忘記自己的能力嗎? 06/28 03:43
aneshsiao: 以前虐疾事件肝癌末期的病人一樣賠了幾百萬,自己去找06/28 03:45
aneshsiao: 新聞,在台灣06/28 03:45
aneshsiao: 以為簽DNR之前搞爛了也沒關係嗎?笑死我06/28 03:46
aneshsiao: 我看有些醫學院畢業就是背很多加上滿滿的自尊心06/28 03:48
這案真的出事被告也不會有大事啦,只是光是跑調解,再跑個幾次法院很煩,更別提家屬如 果發作鬧上媒體會更煩 ※ 編輯: deltaz (42.74.135.118 臺灣), 06/28/2020 10:40:45
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