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[新聞] 黑鷹失事原因 天候突變+座艙資源管理不
作者 whalelover
時間 Fri Feb 14 00:20:05 2020
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[媒體名稱] 聯合報 [新聞日期] 2020.02.13 [網址] https://udn.com/news/story/10930/4343227 [內文] 黑鷹失事原因 天候突變+座艙資源管理不良 今年1月2日,造成參謀總長沈一鳴上將等8人殉職的空軍UH-60M黑鷹直升機失事事件,空 軍已完成初期調查報告,將於本周六(15日)舉行記者會公布。據了解,當天直升機為飛 越航線中的最高地障,駕駛特別提升飛行高度,但在通過高點後的下降過程中,卻撞及反 斜面上的山頭而墜毀。 失事報告指出,事故原因包括環境與人為的複合因素。前者是山區氣候驟變,後者則顯示 飛行員「狀況警覺」(SA,situation awareness)欠佳,未注意可能出現之地障。造成 當時狀況警覺不足的原因,則指向正副駕駛之間「座艙資源管理」(CRM,cockpit resource management)出現問題,未落實「一人操作飛機,另一人注意整體環境狀態」 ,導致未能及時對危險因素應變。 空軍失事調查的標準程序,須於45天內提出初期調查報告,180天內提交期中報告,1年內 完成最終的結案報告。由於軍機並不像民航機,並沒有公布失事原因的義務,以往歷次軍 機失事,都沒有公布報告,但這次罹難人員包括參謀總長,後果太過嚴重,因此軍方決定 打破慣例對外公布。 當天執行任務的「933」號專機,為何選擇直接穿越雪山山脈的C10航路,而非沿東北角海 岸外飛行的C2航路?官員透露,933號機上備有救生筏,可執行海上飛行任務,但在起飛 前擬定飛行計畫時,航路上天氣狀況良好,符合目視飛行,選擇省時的C10,完全沒有問 題。 不過飛機起飛後,北宜之間山區的天候迅速改變,933號機飛抵當地時,山頭已經壟罩在 雲中。航跡資訊顯示,飛行員曾經特意拉高飛行高度,從烘爐地山(海拔1166公尺)東北 方通過主稜線。但在越過地障後,卻在雲中撞及山頭。如果飛行路徑略向左或右偏,可能 都不會有事。 官員指出,UH-60M的儀器飛行能力非常先進,具備軍規衛星定位與慣性導航,搭配電子地 圖,即使在沒有肉眼能見度的「真天氣」之下,飛行員仍可以清楚知道所在的精確位置, 以及周邊地形的高度,附近可能造成危險的地障,還會自動顯示為紅色。因此即使飛入雲 中,仍然應該可以避開山頭。 事後外界曾有質疑,為何軍方未能於第一時間,利用直升機搭載急救人員抵達現場,而須 靠地面人員開路,花了好幾小時才抵達現場?對此官員透露,墜機後不久,生還人員就與 國防部聯絡上,報告失事地點座標。軍方立刻派出具有急救員資格的特戰官兵,搭乘陸航 黑鷹直升機起飛趕往失事地點。然而天氣惡化速度太快,等到救援機飛抵當地,整個山區 都已籠罩在雲中,完全看不到地面,無法垂降現場執行搶救。 [心得] 只能說當初消息說排除機械或亂流因素 大家心理應該都有底了啦 但最後證實是CFIT還是滿遺憾的...唉 -- HEY~~~HEY~~~CHAAAAARLIE~!   。。。。。 ⊙ . ▼▼▼▼ \▲▲▲▲ φ . \ . δ ./ㄨ \\/ˊ▄▄ \|/ㄑ ( ︶ ˋ\///\/. by [email protected] -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 36.229.188.248 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Aviation/M.1581610809.A.4F1.html
JackChung: scud running + CFIT QQ 02/14 00:25
huangjyuan: CRM是空難很常見的原因…… 02/14 01:02
acomp: 又是VFR into IMC.. 02/14 01:22
court0043: 用EGPWS之類的系統進雲+躲地障?這可是嚴重的指控。 02/14 01:22
summerleaves: 不是有設備就能飛IFR的 飛行員航路航管都要有 02/14 04:11
domago: 台灣地形氣候不用儀器飛行也蠻危險的 02/14 07:17
Evitan: 用EGPWS導航? limitation沒有寫嗎? 02/14 07:47
JackChung: 好奇問一下 Taipei FIR enroute chart 上沒有記OROCA 02/14 09:19
JackChung: 嗎 02/14 09:19
cal629195: CRM是主因,台灣民航當局有強制推動嗎? 02/14 09:38
edward40812: 據指出 先等官方公佈結果ㄅ 02/14 10:51
josephairs: 軍方的問題你找民航當局有沒有搞錯對象? 02/14 11:14
summerleaves: En route chart 是IFR的航圖 不標地障 只有MEA 02/14 11:32
summerleaves: 但是台灣根本也沒出 VFR航圖 就一張目視走廊圖 02/14 11:35
summerleaves: 反正都沒地障高度 02/14 11:35
alinwang: 英雄變狗熊了? 02/14 12:12
JackChung: QQ 所以 VFR 不算有 sectional chart, 圖上也沒有 maxi 02/14 12:37
JackChung: mum elevation figure 02/14 12:37
JackChung: IFR enroute chart 上沒有 OROCA... 這樣子 偏離航道又 02/14 12:40
JackChung: VFR into IMC 時 飛行員不知道最多可以降多低 ATC 也 02/14 12:40
JackChung: 沒辦法 assign altitude QQ 02/14 12:40
JackChung: 新聞中還有提到黑鷹貌似有 synthetic vision 不過裡頭 02/14 12:49
JackChung: 的台灣圖資也不知道夠不夠正確 飛行員也不知道是否有 02/14 12:50
JackChung: 足夠的相關訓練 QQ 02/14 12:50
yuinghoooo: 跟kobe事故搞不好原因差不多 02/14 14:01
court0043: 台灣的CRM就是坐在教室聽講師说CRM多重要多重要,done, 02/14 14:07
court0043: 連舉例都沒有,然後考核用single pilot的要求(旁邊人 02/14 14:07
court0043: 的錯全是你的錯)整你。出事時,就說是CRM和SA. 復興23 02/14 14:07
court0043: 5就是典型,為什麼機長會想一個人把事情做完?(然後就 02/14 14:07
court0043: 做錯了) 02/14 14:07
court0043: 個人質疑:CRM是一種training,一種management concept, 02/14 14:23
court0043: 國外會拿來做認定pilot error 的理由?(SA也是) 02/14 14:23
cppwu: 軍隊CRM問題只會更嚴重吧 質疑上官? 02/14 16:15
josephairs: 軍中權力梯度這麼大,有CRM? 02/14 16:26
a077919: 有啊 也有 02/14 20:57
a077919: 國外的部分 02/14 20:58
m28: 其實台灣有出VFR航圖,也有標MEF. 02/15 13:23
JackChung: 這個MEF精度太低了 有寫跟沒寫差不多QQ 02/16 01:49
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